Заявка на установку пломбы

Наименование участка *:

Выберите из списка

Выберите из списка Азовский Аксайский Батайский Белокалитвинский Волгодонский Зерноградский Зимовниковский Каменский Миллеровский Мясниковский Новочеркасский Новошахтинский Орловский Ростовский Сальский Семикаракорский Таганрогский Шахтинский Шолоховский

Номер лицевого счета *:

ФИО владельца лицевого счета *:

Контактный телефон *:

Адрес *:

Выберите желаемую дату *:

Серия и номер паспорта *:

Дата выдачи паспорта *:

Марка счетчика газа *:

Номер счетчика газа *:

Дата изготовления *:

Дата первичной поверки *:

Дата последней поверки *:

Место установки *:

Организация, выполнившая монтаж прибора учета газа *:

Текущие показания счетчика *:

Дата снятия показаний *:

Дата следующей поверки счетчика *:

В соответствии с федеральным законом №152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных» даю согласие на обработку предоставленных мною персональных данных.

Отправить

Все поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения.